１ ．お名前（漢 字）

２ ．お名前（カタカナ）

３ ．年齢　　歳（半角英数字）

４ ．ご住所

５ ．郵便番号 （半角英数字）

６ ．電話番号 （半角英数字）

７ ．ファクス番号 （半角英数字）

８ ．メールアドレス （半角英数字）

９ ．上記のメールアドレスに今後案内をお送りしてもよろしいでしょうか？
　　　　　希望する 　　希望しない

10 ．アンケートにお答えださい。

　　　(1)お住まいのご計画はありますか？
ある ない
　　　(2)お住まいのご計画時期は？（上記「ある」の方のみ）
今年中 1〜2年先 3年以上先
　　　(3)ご新居建設予定の土地はお持ちですか？
すでにある 候補地有り 現在探し中 今後探す
　　　(4)土地の場所は？
　　　　　
　　　(5)お考えの建物は？
新築 建て替え 増改築
　　　(6)共働きですか？（ご結婚されている方のみ）
共働き どちらかが就業
　　　(7)お仕事のお休みは？
土・日・祝 不定休 平日
　　　(8)ご就業形態は？
会社員 公務員 自営業

11．ご希望される資料の種類
各地の「き」なりの家の完成見学会のご案内
耐震・断熱・基礎の構造見学会のご案内
最近の完成物件の写真リーフレット
 ハイブリットソーラー協会 発行
　　　図解　誰も気づかなかった家づくりのミステーク
　　　のパンフレット
土地情報
　　（ご希望地域、条件を（12.）に書いてください）

12.ご意見、ご要望などございましたらご記入下さい

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